金融機関コード:
0185
九州ファイナンシャルグループ
肥後銀行
九州FG証券
総合TOP > 健康保険組合

健康保険組合

健康保険組合からのお知らせ

健康保険組合あて申請書一覧

【連絡先】  〒892-0822

鹿児島市泉町3番3号
鹿児島銀行健康保険組合
☎ 099-239-9773(平日  9:00~17:00)


申請書 ファイル 説明
被扶養者(異動)届


扶養家族に異動(結婚・出産・就職・死亡など)があった場合に提出

一般被保険者用

被扶養者(異動)届(一般被保険者用)

保険証の記号が「70」の方専用

任意継続被保険者用

被扶養者(異動)届(任意継続被保険者用)

保険証の記号が「72」の方専用

添付資料:提出必須(写しで可)

被扶養者(異動)届(添付資料)

異動理由のイベント確認の上、添付してください。


被保険者証(滅失・毀損)再交付申請書 保険証を紛失し、再交付を受ける場合に提出
一般被保険者用 被保険者証(滅失・毀損)再交付申請書(一般被保険者用) 保険証の記号が「70」の方専用
任意継続被保険者用 被保険者証(滅失・毀損)再交付申請書(任意継続被保険者用) 保険証の記号が「72」の方専用
添付資料:任継のみ提出必須 - 顔写真付本人確認書類(運転免許証・パスポートなどの写し)
 
被保険者証滅失届 保険証を紛失したが、就職・退職などで再交付が不要な場合に提出
一般被保険者用 被保険者証滅失届(一般被保険者用) 保険証の記号が「70」の方専用
任意継続被保険者用 被保険者証滅失届(任意継続被保険者用) 保険証の記号が「72」の方専用
 
限度額適用認定申請書 入院費などの窓口払いを自己負担限度額で済ませたい場合に提出
一般被保険者用 限度額適用認定申請書(一般被保険者用) 保険証の記号が「70」の方専用
任意継続被保険者用 限度額適用認定申請書(任意継続被保険者用) 保険証の記号が「72」の方専用
 
限度額適用認定滅失届 限度額適用認定証を紛失した場合に提出
一般被保険者用 限度額適用認定滅失届(一般被保険者用) 保険証の記号が「70」の方専用
任意継続被保険者用 限度額適用認定滅失届(任意継続被保険者用) 保険証の記号が「72」の方専用
 
療養費支給申請書(装具代) 治療のための装具を装着した場合に提出
一般被保険者用 療養費支給申請書(装具代)(一般被保険者用) 保険証の記号が「70」の方専用
任意継続被保険者用 療養費支給申請書(装具代)(任意継続被保険者用) 保険証の記号が「72」の方専用
添付資料:提出必須(原本を提出) - 「医証」および「装具代領収書」
- 小児弱視などの治療用眼鏡は、「眼鏡等作成指示書」および「領収書」
 
治療費支給申請書(装具代以外) 保険証不携帯のため立て替え払いをした場合などに提出
一般被保険者用 治療費支給申請書(装具代以外)(一般被保険者用) 保険証の記号が「70」の方
任意継続被保険者用 治療費支給申請書(装具代以外)(任意継続被保険者用) 保険証の記号が「72」の方
 
出産育児一時金内払金支払依頼書 医療機関などで支払った出産費用が42万円未満の場合に提出
一般被保険者用 出産育児一時金内払金支払依頼書(一般被保険者用) 保険証の記号が「70」の方
任意継続被保険者用 出産育児一時金内払金支払依頼書(任意継続被保険者用) 保険証の記号が「72」の方

添付資料:提出必須(原本を提出)

- 「領収書」および「明細書」


出産育児一時金請求書 医療機関などで出産育児一時金の直接払制度を利用しなかった場合に提出
一般被保険者用 出産育児一時金請求書(一般被保険者用) 保険証の記号が「70」の方
任意継続被保険者用 出産育児一時金請求書(任意継続被保険者用) 保険証の記号が「72」の方
添付資料:提出必須 健保組合までお問い合わせください。
 
検診費用の補助金交付申請書 人間ドック以外で全額自己負担(10割負担)による検診を受けた場合に提出
乳がん・子宮がん検診補助金交付申請書 検診費用の補助金交付申請書(乳がん・子宮がん検診補助金交付申請書)

補助内容などの詳細については、生活健康相談室が発信している業務連絡を参照
してください。
提出期限:毎年度2月末日(健保組合到着日)

大腸がん検診補助金交付申請 検診費用の補助金交付申請書(大腸がん検診補助金交付申請書)
脳検診・脳ドック補助金交付申請書 検診費用の補助金交付申請書(脳検診・脳ドック補助金交付申請書)
添付資料:提出必須(原本を添付) - 「領収書」 ~ 申請書裏面に貼付してください。
 
インフルエンザ予防接種補助金交付申請書 自己負担によるインフルエンザ予防接種を受けた場合に提出
一般被保険者用 - 保険証の記号が「70」の方
任意継続被保険者用 - 保険証の記号が「72」の方
受付期間外です。
 
禁煙関連申請書
(チャレンジ連絡表&補助金交付申請書)

「禁煙チャレンジ開始前(禁煙外来・禁煙補助剤)」および「禁煙達成時」に提出

禁煙チャレンジ連絡表 禁煙関連申請書 (チャレンジ連絡表&補助金交付申請書)(禁煙チャレンジ連絡票)

禁煙開始前(必ず、禁煙外来受診前、禁煙補助剤購入前)に提出

禁煙達成報告書 兼 禁煙補助金交付申請書 禁煙関連申請書 (チャレンジ連絡表&補助金交付申請書)(禁煙達成報告書 兼 禁煙補助金交付申請書)

治療後、約3か月禁煙し卒煙達成時に提出

添付資料:提出を求める場合有 -

禁煙外来で通院回数5回未満時に主治医による「禁煙治療終了証明書」要


氏名・住所変更届 任意継続被保険者の方で氏名または住所が変更した場合に提出
任意継続被保険者用 氏名・住所変更届(任意継続被保険者用) 保険証の記号が「72」の方
 
再就職による法第38条該当届 任意継続被保険者の方で再就職により資格喪失する場合に提出
任意継続被保険者用 再就職による法第38条該当届(任意継続被保険者用) 保険証の記号が「72」の方
 
資格喪失申出書 任意継続被保険者の方で資格喪失を希望する場合に提出
任意継続被保険者用 資格喪失申出書 保険証の記号が「72」の方